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Quand l’assurance ne couvre pas vos médicaments

Justin Bronder pensait qu’il savait exactement ce dont il avait besoin.

Bronder, 57 ans, de San Jose, en Californie, avait lutté contre son poids pendant la majeure partie de sa vie d’adulte. Son travail dans l’intelligence artificielle l’a emmené partout dans le monde, mais les longues heures et les voyages constants ont entraîné une prise de poids constante. À son poids le plus élevé – 265 livres – son IMC tombait carrément dans la catégorie obèse. Ses analyses de sang ont commencé à refléter cela avec une pression artérielle et une glycémie plus élevées.

Il avait essayé de nombreux régimes, y compris le céto et le jeûne intermittent, mais même lorsqu’il a réussi à perdre du poids, il a tout repris.

Puis, il y a environ 5 mois, Bronder a découvert des recherches sur un médicament amaigrissant appelé sémaglutide (Wegovy). Le médicament imite une hormone naturelle appelée GLP-1 qui réduit les fringales, augmente la satiété et ralentit la digestion afin que vous vous sentiez rassasié plus longtemps.

Les essais cliniques sur Wegovy, y compris une étude en double aveugle contrôlée par placebo (l’étalon-or scientifique), montrent une perte de poids moyenne de 15 %. C’est tout un effet, étant donné que les scientifiques savent depuis longtemps qu’une perte de poids de seulement 5 à 10 % peut arrêter ou ralentir l’apparition du diabète et aider à améliorer la tension artérielle, le cholestérol et la glycémie.

Bronder semblait être un candidat parfait pour le médicament. Et son médecin a accepté.

Mais il y avait un problème. De nombreuses compagnies d’assurance refusaient de couvrir le médicament. Certains assureurs l’appellent un médicament « de style de vie » ou « de vanité » – une façon curieuse de se référer à un médicament qui traite une condition (obésité) qui est un facteur de risque pour le diabète, les maladies cardiaques, l’hypertension artérielle, l’arthrite, la démence et la dépression. , entre autres conditions.

Bronder en est un bon exemple. Il était prédiabétique, selon son médecin, un problème presque certainement causé ou aggravé par son poids. En fait, c’est cette condition qui l’a qualifié pour un médicament (Ozempic) identique à Wegovy, mais à une dose plus faible (1 milligramme contre 2,4 milligrammes pour Wegovy).

Ironiquement, le médicament même qui aurait pu aider à prévenir son prédiabète n’aurait probablement pas été couvert jusqu’à ce qu’il développe réellement la maladie.

Bronder savait qu’il faisait partie des chanceux. Les babillards électroniques et les groupes de discussion sur les réseaux sociaux étaient remplis d’histoires de frustration, dont beaucoup se sont soldées par un refus de couverture. Et sans couverture d’assurance, un coût de 1 000 $ à 1 600 $ par mois met ces médicaments hors de portée de la grande majorité des Américains.

« Cela semblait incohérent. Certaines personnes ont pu le faire couvrir par leur assurance, d’autres non. Ou ils l’ont couvert, puis leur assurance l’a refusé plus tard », dit-il.

“Je pense que c’est terriblement injuste parce que votre santé ne devrait pas dépendre du fait que vous soyez riche ou pauvre”, dit-il.

L’efficacité semble hors de propos

“Cela a été extrêmement frustrant parce que [Wegovy] est le médicament contre l’obésité le plus efficace que nous ayons jamais vu et de nombreux assureurs ne le couvrent pas du tout », déclare Katherine H. Saunders, MD, professeure adjointe de médecine clinique à Weill Cornell Medicine à New York.

« Nous essayons de traiter autant de patients que possible, mais nous avons été vraiment limités par la couverture d’assurance », dit-elle.

Mais Wegovy n’est pas le premier médicament efficace que les compagnies d’assurance ont refusé de couvrir et il est peu probable qu’il soit le dernier, déclare Geoffrey Joyce, PhD, directeur de la politique de santé au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l’Université de Californie du Sud.

« Nous aurions pu éradiquer l’hépatite C avec le médicament Sovaldi », dit Joyce. “Mais qui pourrait se permettre le prix initial de 84 000 $ pour le traitement?”

Le problème avec Sovaldi n’était pas tant le coût du médicament que la taille du marché, dit Joyce. Environ 5 millions de personnes atteintes d’hépatite C auraient pu bénéficier de Sovaldi. Les assureurs hésitaient à assumer tout cela en même temps, dit Joyce.

«Nous avons beaucoup de médicaments coûteux pour des choses comme le cancer et la SEP qui sont couverts parce que la population de patients n’est pas si grande, donc les assureurs peuvent absorber le coût des primes, mais quand le marché est aussi énorme, c’est trop pour tout le monde. assureur à avaler.

Le marché possible pour Wegovy est plus proche de 100 millions – peut-être plus.

Pourtant, pourquoi ne pas le couvrir? Ne serait-il pas plus facile – et moins cher – de traiter l’obésité avant de entraîne-t-il des maladies plus graves comme le diabète, les maladies cardiaques et l’hypertension ?

Peut-être, dit Joyce. Mais les compagnies d’assurance sont dans une position difficile. À court terme, il peut être impossible de couvrir soudainement un marché de 100 millions de personnes ou plus sans faire faillite. Ainsi, les assureurs donnent le coup d’envoi, même lorsque les dépenses à long terme peuvent être plus élevées, dit Joyce.

Signes d’espoir

Wegovy est un médicament relativement nouveau, approuvé par la FDA en juin 2021. Les bonnes nouvelles concernant son efficacité continuent de filtrer jusqu’aux prestataires de soins de santé et aux compagnies d’assurance. Comme c’est le cas, les assureurs pourraient commencer à desserrer les rênes, dit Joyce.

Dans un premier temps, les assureurs peuvent restreindre l’accès uniquement aux patients qui ont un IMC très élevé ou qui ont essayé d’autres médicaments sans succès. Et certaines restrictions continueront probablement – comme avec Sovaldi (le médicament contre l’hépatite C) – jusqu’à ce que la concurrence fasse baisser les prix et que les médicaments génériques soient autorisés sur le marché, dit Joyce. (Le brevet effectif est d’environ 8 à 12 ans sur la plupart des médicaments de marque).

Mais si le médicament fonctionne vraiment, il fera généralement son chemin vers le grand public, dit-il. Si vous ne pouvez pas obtenir de couverture au début, continuez à poser des questions. Dans de nombreux cas, il existe des organisations à but non lucratif qui aideront les personnes dans le besoin à payer leurs médicaments. Ou il peut y avoir un médicament similaire que votre assureur couvrira à la place.

Quant à Bronder, il a perdu 52 livres sur Ozempic et il ne peut pas croire à quel point il se sent bien en mangeant des repas simples et faibles en glucides avec une protéine et un légume. Il aime avoir l’air plus mince, mais ses récentes analyses de sang montrent que la drogue est bien plus qu’une simple apparence physique. Son cholestérol, sa tension artérielle et sa glycémie sont revenus à la normale.

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